定期報告業務 | 一般財団法人 福岡県建築住宅センター

特

建築物等

期報告

作成

ア

第 十 様 式 第 五 条 関 係 ( A 4 )

期 調 査 報 告 書 1 0 1 F 4 5 6 7 0

( 第 一 面

建 築 基 準 法 第1 2 条 第1 項 規 定 よ 定 期 調 査 結 果 報 告 し ま す こ 報 告 書 記 載

項 実 相 違 あ ま せ

特 定 行 政 庁 様

成 日

報 告 者 氏 名 印

調 査 者 氏 名 印

1 ． 所 者

イ ． 氏 名 フ リ ガ ン ョン ン アイ ョ

ロ ． 氏 名 福岡糟 ン ョン管理組合 理 長 山 茂 共 所

ハ ． 郵 便 番 号 811-2202

． 住 所 糟 郡 免 免 管理人室気付 ホ ． 電 番 号 092-123-4567

2 ． 管 理 者

イ ． 氏 名 フ リ ガ ン ョ イ イ ョ ロ

ロ ． 氏 名 福岡管理企業株式会社 表 締役 鈴木 次郎

ハ ． 郵 便 番 号 812-0011

． 住 所 福岡市博多区博多駅前 目 番

ホ ． 電 番 号 092-111-1111 3 ． 調 査 者

代 表 と 調 査 者

イ ． 資 格

建 築 士 登 録 第 号

特 定 建 築 物 調 査 員 第 号

ロ ． 氏 名 フ リ ガ イ ロ

ハ ． 氏 名 中 郎

． ㈱日 総合調査 検査

建 築 士 務 所 知 登 録 第 号

ホ ． 郵 便 番 号 810-0001

ヘ ． 福岡市中央区天神 山形

ト ． 電 番 号 092-711-9999

そ 他 調 査 者

イ ． 資 格

建 築 士 登 録 第 号

特 定 建 築 物 調 査 員 第 号

ロ ． 氏 名 フ リ ガ サ

ハ ． 氏 名 藤 孝

． ㈱日 総合調査 検査

建 築 士 務 所 知 登 録 第 号

ホ ． 郵 便 番 号 810-0001

ヘ ． 福岡市中央区天神 山形

ト ． 電 番 号 092-711-9999 4 ． 報 告 対 象 建 築 物

イ ．

ロ ． 名 称 フ リ ガ

ハ ． 名 称

． 用 途

5 ． 調 査 よ 指 摘 概 要

イ ． 指 摘 内 容 ✓要 是 指 摘 あ 既 存 不 適 格 指 摘 し

ロ ． 指 摘 概 要

ハ ． 改 善 予 定 無 ✓ 成 改 善 予 定 無

． そ 他 特 記 項

※ 受 付 欄 ※ 特 記 欄 ※ 整 理 番 号 欄

成 日

第 号

係 員 印

勤 務 先 勤 務 先

1-888888 99987

級

級

建設大臣 福岡県知

30 8 20

中 郎

表 締役 鈴木次郎

福岡管理企業㈱

福岡県

30 10

EV竪穴区

外壁全面打診 実施 外壁全面打診等 調査 要

階段手摺

階階段 物品 置

Ａ

所 在 地

所 在 地 所 在 地

糟 郡 免 免

福岡糟 ン ョン

共 宅

ン ョン

整 理 番 号

1

2

3

4

5

6

7

8

期調査報告書

記入例

1

所 者 管理者 異 場合 報 告者 管理者 記入 く い

窓 付 完了時 日 記入 く い

調査結果表 中 当 内容 記入 く い 他 報告(建築設備 防火設備)

く い (共 宅 除く)

建築士 資格 期調査 場合

建築士法 条 建築士 務所

整理番 管理者 所 者 送付 通知文書 記載 い 整理番 必 記入 く い

建築物 報告 尾

特 行 庁

建築物 所在地

九 市内 九 市長 福岡市内 福岡市長 久留米市内 久留米市長 大牟 市内 大牟 市長 外 福岡県知

提出日

報告書 ン 提出 日付 記入 く い

訂 添付書類 足等 付 い あ 窓 記入 く

い

報告者氏 法人 場合 会社 表者 役職 氏 記入 押 社 く い 所 者 管理者 異 場合 管理者 記入 く い

調査者氏 調査者 時 表 調査者 記入 押 く い

所 者 管理者

所 者 管理者 法人 時 法人 称 表者 役職 氏 所 郵便番 電 番 記入 く い

所 者 管理者 ン ョン 管理組合 理 長 場合 管理組合 理 長 記 入 く い 電 管理人室 番 可 所 管理人室又 管理組合用

い場合 部 番 記入 く い

※結果通知書や次回 通知文書 管理者 送付

郵便物 く 所 記入 く い

管理者 所 者 変更 時 変更 提出 願い

変更 宅 ン ンロ

調査者

複数 調査 実施 場合 全 調査資格 調査者 記入 く い

建築士 資格 調査 場合 務所登録番 必 記入 く い 調査者

勤務先 所 電 番 記入 く い

建築士 外 資格 調査 場合 資格者番 記入 く い

報告対象建築物 所在地_{建物 称 現在}居表示 _称願い_{記入 く い}

調査 指摘 概要

調査結果表 う 当 目 調査結果 記 区分 記入 く い

イ 指摘 内容 調査結果表

全 指摘 場合→□指摘 ッ

要是 あ 場合→□要是 ッ

※但 要是 目 全 既 適格 場合 □既 適格

ッ 入 く い 部 既 適格 い是 あ 場合

□要是 ッ

ロ 指摘 概要 要是 又 既 適格 目 い

全 記入 く い

改善予 無 改善予 場合 予 最 早い日付

記入 く い

他 特記 指摘 外 特 報告 べ あ

記入 く い

● 要是 成28 国土交通省告示第703 表 基準 参考 く い

● 既 適格 建築物 建築 時点 法 適合 い 法

合わ い場合 既 適格 いい 場合 法 遡及 原則 法 適用

1

2

3

4

5

6

7

( 第 面 建 築 物 及 び そ 敷 地 関 す 項

1 ． 敷 地 位 置

イ ． 防 火 地 域 等 防 火 地 域 ✓準 防 火 地 域

そ 他 法 第2 2 条 区 域 指 定 し

ロ ． 用 途 地 域

2 ． 建 築 物 及 び そ 敷 地 概 要

イ ． 構 造 ✓鉄 筋 コ ン ク リ ト 造 鉄 骨 鉄 筋 コ ン ク リ ト 造

鉄 骨 造 そ 他

ロ ． 階 数 地 階 地 階

ハ ． 敷 地 面 積 ㎡

． 建 築 面 積 ㎡

ホ ． 延 べ 面 積 ㎡

3 ． 階 別 用 途 別 床 面 積 用 途 床 面 積

イ ． 階 別 用 途 別 階 ㎡

㎡

階 ㎡

㎡

階 ㎡

㎡

階 ㎡

㎡

階 ㎡

㎡ ㎡

ロ ． 用 別 ㎡

㎡ ㎡ 4 ． 性 能 検 証 法 等 適 用 耐 火 性 能 検 証 法 防 火 区 画 検 証 法

階 避 難 安 全 検 証 法 階 全 館 避 難 安 全 検 証 法 そ 他

5 ． 増 築 改 築 用 途 変 更 等 経 過

日 概 要 日 概 要 日 概 要 日 概 要 6 ． 関 連 図 書 整 備 状 況

イ ． 確 認 要 し た 図 書 ✓ ✓各 階 面 図 あ 無

ロ ． 確 認 済 証 ✓ 無

交 付 番 号 日 第 号

交 付 者 ✓建 築 主 指 定 確 認 検 査 機 関 ハ ． 完 了 検 査 要 し た 図 書 ✓ 無

． 検 査 済 証 ✓ 無

交 付 番 号 日 第 号

交 付 者 ✓建 築 主 指 定 確 認 検 査 機 関 ホ ． 維 持 保 全 関 す 準 則 又 計 画 ✓無

ヘ ． 前 回 調 査 関 す 書 類 写 し ✓ 無 対 象 外

7 ． 備 考

駐車場

1

250.14 974.85

共 宅

1,233.49 245.05

4 H 建第

3

H 建第

成

10

20

第 種 居地域

7

PH

7

2 昭和 成

EV機械室

昭和 成 途

昭和 成

駐車場

合 計

昭和 成

成 4

×

825.00

250.14 50.00

共 宅

8.50 1,233.49

8.50 335.15

99.85

EV機械室

共 宅

～ 共 宅

9

10

11

12

13

15

14

3

用途 面積 場合

行 記

9

10

11

12

13

14

15

敷地 位置

イ 防火地域等 ロ 用途地域 敷地 複数 地域 時 当 地域 全 記入 く い

防火地域等 法 条区域 災害 険区域等 指 い 場合 □ 他 欄 記入 く い

※現在 用途地域 記入 く い 旧用途地域 居地域等 記入 い あ

建築物及 敷地 概要

イ 構造 当 構造全 ッ 入 く い

※ 当 構造 い場合 他 具体的 構造 記入 く い

ロ 確認申請時 数 記入 く い

階 用途 床面積

イ 階 用途 建築基準法 表第 イ 欄 掲 用途 供 部分 い 最

階 全 記入 く い ※PH あ PH 記入

ロ 用途 イ欄 用途 床面積 合計 記入 く い ※入力例 参考 く い

性能検証法等 適用

耐火性能検証法 建築基準法施行 第 条 第 規 耐火性能検証

法 性能 検証 時 ッ 記入 く い

防火区 検証法 第 条 第 規 防火区 検証法

遮炎 関 性能 検証 時 ッ 記入 く い

階避難安全検証法 第 条第 階避難安全検証法

性能 検証 時 ッ 記入 く い

全館避難安全検証法 第 条 第 規 全館避難安全検証法

性能 検証 時 ッ 記入 く い

他 法第 条 第 規 構造方法等 認 又 旧法第 条

規 認 い 場合 ッ 記入 く い

増築 改築 用途 変更等 経過

前回調査時 降 増 改築 新築 除く 模様替え 修繕 又 用途変更 い い

記入 確認 い 場合 建築確認済証 日 い い場

合 工 完了 日 記入 併 概要 記入 く い

関連 書 整備状況

イ 確認 要 書 直近 確認 い 当 確認 要 書 全部又 部

あ 時 □ ッ 入 う 各階 面 あ 時 □各階 面 あ

ッ 入 く い  

ロ 確認済証 直近 確認 確認済証 い 記入 □ 場合 確認済証

交付 日 番 記入 交付者 指 確認検査機関 場合 併

称 記入 く い  

完了検査 要 書 直近 完了検査 い 当 完了検査 要 書

全部又 部 あ 時 □ ッ 入 く い

検査済証 直近 確認 検査済証 い 記入 □ 場合 検査済証 交付 日 番 記入 交付者 指 確認検査機関 場合 併 称 記入

く い

維持保全 関 準則又 計 建築基準法第 条第 規 維持保全

関 準則又 計 い 記入 く い ば□無 ッ 入 く

い 昭和 日建設省告示第 指針

ヘ 前回 調査 関 書類 写 前回 前 期調査 結果 記録 書類

保 無 い 記入 く い

備考

記 ロ 欄 確認又 完了検査 記載内容 回目 降 あ 場合 初回

確認 完了検査 い 日付 番 記入 く い

( 第 面

調 査 等 概 要

1 ． 調 査 及 び 検 査 状 況

イ ． 今 回 調 査 成 日 日 実 施

ロ ． 前 回 調 査 ✓実 施 成 日 報 告 未 実 施

ハ ． 建 築 設 備 検 査 実 施 成 日 報 告 ✓未 実 施

． 昇 降 機 等 検 査 ✓実 施 成 日 報 告 未 実 施

ホ ． 防 火 設 備 検 査 実 施 成 日 報 告 ✓未 実 施

2 ． 調 査 状 況 敷 地 及 び 地 盤

イ ． 指 摘 内 容 要 是 指 摘 あ 既 存 不 適 格 ✓指 摘 し

ロ ． 指 摘 概 要

ハ ． 改 善 予 定 無 成 改 善 予 定 無

建 築 物 外 部

イ ． 指 摘 内 容 ✓要 是 指 摘 あ 既 存 不 適 格 指 摘 し

ロ ． 指 摘 概 要

ハ ． 改 善 予 定 無 ✓ 成 改 善 予 定 無

屋 及 び 屋 根

イ ． 指 摘 内 容 要 是 指 摘 あ 既 存 不 適 格 ✓指 摘 し

ロ ． 指 摘 概 要

ハ ． 改 善 予 定 無 成 改 善 予 定 無

建 築 物 内 部

イ ． 指 摘 内 容 ✓要 是 指 摘 あ ✓既 存 不 適 格 指 摘 し

ロ ． 指 摘 概 要

ハ ． 改 善 予 定 無 成 改 善 予 定 ✓無

避 難 施 設 等

イ ． 指 摘 内 容 ✓要 是 指 摘 あ 既 存 不 適 格 指 摘 し

ロ ． 指 摘 概 要

ハ ． 改 善 予 定 無 ✓ 成 改 善 予 定 無

そ 他

イ ． 指 摘 内 容 要 是 指 摘 あ 既 存 不 適 格 ✓指 摘 し

ロ ． 指 摘 概 要

ハ ． 改 善 予 定 無 成 改 善 予 定 無

3 ． 石 綿 添 加 し た 建 築 材 料 調 査 状 況 当 す 室

イ ． 当 建 築 材 料 無 飛 散 防 措 置 無

飛 散 防 措 置

✓無

ロ ． 措 置 予 定 無 成 改 善 予 定 無

4 ． 耐 震 診 断 及 び 耐 震 改 修 調 査 状 況

イ ． 耐 震 診 断 実 施 無 無 成 実 施 予 定 ✓対 象 外

ロ ． 耐 震 改 修 実 施 無 無 成 実 施 予 定 対 象 外

5 ． 建 築 物 等 係 不 具 合 等 状 況

イ ． 不 具 合 等 ✓無

ロ ． 不 具 合 等 記 録 無

ハ ． 改 善 状 況 実 施 済 改 善 予 定 成 改 善 予 定 予 定 し

6 ． 備 考

0 1 2 3 4 5 6 7 20 30 7 20

30

21

30 27 8

10

EV竪穴区

30

外壁全面打診 実施 外壁全面打診等 調査 要

11

必 要 竣工 改修後 内異常あ ：打診予定 し 全面打診未実施 打診予定あ

5

外壁全面打診等 状況 対象外

全面打診未実施 打診予定 し

※センタ 記入欄

全面打診

不 要

竣工 改修後 内異常 し 全面打診実施 異常 し 全面打診実施 異常あ

竣工

階段手摺 階階段 物品 置

竣工 改修後 内異常あ ：打診予定あ

外壁全面打診

外壁改修

昭和 成

実施 予定 成

実施 予定 成

3 4 30 11 30 11

20

16

17

18

19

21

5

調査結果表 中 当 内容 記入 く い

外壁全面打診等や改修 い

調査及 検査 状況

イ 今回 調査 調査 終了 日 記入 く い

ロ 前回 調査 前 調査 実施 い ば □実施 ッ 入 併 報告 日 記入 く い 前回 実施 時 □ 実施 ッ 入 く い

※今回 初 初回 場合 □ 実施 ッ

建築設備 検査 直前 報告 い 記入 く い ※共 宅 い 建築設備 対象外 あ □ 実施 ッ 入 く い

昇降機等 検査 直前 報告 い 記入 昇降機 設置 い い場合

□ 実施 ッ 入 く い

防火設備 検査 直前 報告 い 記入 防火設備 設置 い い場合

□ 実施 ッ 入 く い

調査 状況

欄 国土交通省告示 記様式 特 建築物等 調査結果表 基 現地確認 行 結果 集約記入 く い

イ 指摘 内容 調査結果 い 是 必要 認 時 □要是 指摘あ

ッ く い ッ 目 全 既 適格 時 □既 適格

ッ 入 く い

ロ 指摘 概要 要是 既 適格 含 ッ 入 時 指摘 内容 全 記入 く い

改善予 無 要是 既 適格 含 ッ 入 時 改善予 日

記入 く い 改善予 い時 □無 ッ く い

石綿 添加 建築材料 調査状況

イ 当建築材料 無 吹付 石綿等 あ 時 飛散防 措置 無い

選択 ッ 入 く い 場合 当 室 記入 く い 無い場

合 □無 ッ 入 く い

ロ 措置予 無 吹付 石綿等 飛散措置 い い時 措置予

記入 く い

措置予 い時 □無 ッ く い

※石綿室 入 い う く

耐震診断及 耐震改修

調査状況

建築物 耐震改修 進 関 法 第 条第 又 第 規 耐震診断及 耐震改修 実施 無 い 記入 く い

★新耐震基準(Ｓ 日 降 建物 □対象外 ッ く い

★旧耐震基準 建物 無 ッ く い

※病院 規模 用途 診断 義務 □無 ッ 場

合 実施予 記載 く い

※共 宅 賃貸 分譲 う 耐震診断 努力義務 □無 ッ

場合 実施予 可能 限 書い く い

建築物等 具合等 状況

具合等 前回調査時 降 把握 根ふ 材 内装材 外装材等及 広告塔

装飾塔 他建築物 外 付 脱落や 等 手

他建築物 部分 脱落 防火設備等 異常動作

具合等 あ 場合 イ 具合等 □ ッ ロ 及 い

ッ 入 く い 第四面 建築物等 具合等 状況 具合

概要 記入 く い □無 ッ 時 ロ及 ッ い く

い

備考 各欄 掲 い 目 外 特 報告 べ あ ば記入 く い

16

17

18

19

20

第四面

建築物等 係 不具合等 状況

不具合等

把握 不具合等 概要 考え 原因 改善

(予定) 改善措置 概要等

22

7

22

具合等 状況

前回 調査時 降 把握 建築物等 具合等 う 第 面

欄 い 指摘 外 い 把握 範 具体的 記入

く い

考え 原因 具合 生 原因 記入 く い 原因 明 時 明 記入 く い

改善措置 概要等 既 改善 実施 い 場合 改善 予 あ 場合 具体的措置 概要 記入 く い 改善 行う予 い場合

理 記入 く い

具合 要是 意味 異 ※ 具合 今回 期調査

指摘 含

調査結果表

記入例

9

別記 A )

表 調査者

要是正 既　存

適格

1

(1) _{○ 2}

(2) _{○ 2}

(3) _{○ 2}

(4) _{○ 2}

(5) _{○ 2}

(6) ○ 2 (7) ○ 2 (8) (9) 2

(1) _{○ 1}

(2) _{○ 1}

(3) (4) (5) ○ 1 (6) (7) (8) (9) (10) ○ 1 (11) ○ 1 (12) (13) (14)

(15) _{○ 1}

(16) _{○ 1}

(17)

(18)

3

(1) _{○ 1}

(2) _{○ 1}

(3) _{○ 1}

(4)

(5) _{○ 1}

(6) _{○ 1}

(7) _{○ 1}

(8) _{○ 1}

(9) _{○ 1}

金属系 ネ 帳壁 含 劣化及び損傷 状況

窓サッシ等

支持部 等 劣化及び損傷 状況

屋 上 及 び 屋 根

調査者番号 　　氏　名

地盤沈 等 不陸 傾斜等 状況

敷地内 排水 状況

屋 周 屋 面 除

敷 地 及 び 地 盤

地盤

敷地

建築基準法施行 。昭和「5 第」」8 いう )第1「8条 規定 通路。 敷地内 通路 いう )

敷地内 通路 確保 状況

効幅員 確保 状況

敷地内 通路 支障物 状況

外 壁

機器本体 劣化及び損傷 状況 基礎

土 木造 限

組積造 塀又 補強コンク ック造 塀等 劣化及び損傷 状況

排水溝 ン 含 劣化及び損傷 状況

屋根 防火対策 状況 塀

擁壁 擁壁 劣化及び損傷 状況

組積造 塀又 補強コンク ッ ク造 塀 等 耐震対策 状況

屋 面 劣化及び損傷 状況 外壁 緊結さ 広告板 空調室外機等

屋 面

乾式 法 タイ 石貼 等 劣化及び損傷 状 況

タイ 石貼 等 乾式 法 除

タ 等 劣化及び損傷 状況

サッシ等 劣化及び損傷 状況 躯体等

補強コンク ック造 外壁躯体 劣化及び損 傷 状況

鉄骨造 外壁躯体 劣化及び損傷 状況 基礎 沈 等 状況

基礎 劣化及び損傷 状況

擁壁 水抜 イ 維持保全 状況

建 築 物 の 外 部

ッ 立 面 劣化及び損傷 状況

金属笠木 劣化及び損傷 状況 笠木 タ 等 劣化及び損傷 状況

屋根 劣化及び損傷 状況 屋根

機器及び 作物 冷却等設備 広告塔等 機器 作物本体及び接合部 劣化及び損傷 状況

支持部 等 劣化及び損傷 状況

当該調査

関 した調

査者

調査者

番号 調　査　項　目 指摘

し

担当 調査者

番号 調査結果

殺 窓 ス 固定 状況 外装 材等

コンク 系 ネ 帳壁 含 劣化及び損 傷 状況

調査結果表

1

2

田中 一朗

佐藤 孝

鉄筋コンク 造及び鉄骨鉄筋コンク 造 外 壁躯体 劣化及び損傷 状況

外壁 軒裏及び外壁 開口部 延焼 あ 部 防火対策 状況

木造 外壁躯体 劣化及び損傷 状況

組積造 外壁躯体 劣化及び損傷 状況 土 沈 等 状況

土 劣化及び損傷 状況

23

24

工作物等 い場

合 当

竣工 外壁改修等

10 超え 場合 部分

打診 異常 い場合

4

(1) _{○ ○ 1 「}

(2) _{○ 1 「}

(3) _{○ 1 「}

(4)

○ 1 「

(5)

○ 1 「

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

○ 1 「

(11) _{○ 1 「}

(12) _{○ 1 「}

(13)

(14)

○ 1 「

(15)

○ 1 「

(16)

○ 1 「

(17)

(18)

(19)

○ 1 「

(20) _{○ 1 「}

(21) _{○ 1 「}

(22)

○ 1 「

(23) _{○ 1 「}

(24) _{○ 1 「}

(25)

(26) _{○ 1 「}

(27)

(28)

○ 1 「

(29) _{○ 1 「}

(30)

○ 1 「

(31) _{○ 1 「}

(32)

○ 1 「

(33) _{○ 1 「}

(35)

(36)

(37) _{○ 1 「}

(38) _{○ 1 「}

(39) _{○ 1 「}

(40) _{○ 1 「}

(41) _{○ 1 「}

(42) _{○ 1 「}

(43)

(44)

(45)

(46) い込 又 封 込 飛散防 措置 劣化及び

損傷 状況 居室 採光及び換気

組積造 壁 室内 面 部 躯体 劣化及び損傷

状況

第11「条第 項 第 項 又 同条第 項 第 項 各項 規定 区画 状況

第11「条第 項 規定 区画 状況

準耐火性能等 確保 状況

天 井

吹付 石綿等 劣化 状況

除去又 い込 若 封 込 飛散防 措

置 実施 状況

鉄骨造 床躯体 劣化及び損傷 状況

常時閉鎖又 作動 状態 あ 防火設備。 常

閉防火設備 いう ) 本体 枠 劣化及び損傷 状況

照明器具 懸垂物等

常閉防火設備 閉鎖又 作動 障害 物品 置

状況

常閉防火扉 固定 状況

常閉防火設備 閉鎖又 作動 状況

鉄筋コンク 造及び鉄骨鉄筋コンク 造 床

躯体 劣化及び損傷 状況

室内 面 部 維持保全 状況

防火設備 防火扉 防火シ ッタ

類 限

石綿等 添加 建築材料

採光 開口部 面積 確保 状況

採光 妨 物品 置 状況

換気 開口部 面積 確保 状況

換気設備 設置 状況

給水管 配電管 管又 風道 区画貫通部 充

填等 処理 状況 部材 劣化及び損傷 状況

床

第11「条第1「項又 第1」項 規定 区画 状況

鉄筋コンク 造及び鉄骨鉄筋コンク 造 壁

室内 面 部 躯体 劣化及び損傷 状況

躯体等 建 築 物 の 内 部

吹付 石綿及び吹付 ック 含 石

綿 重量 当該建築材料 重量 0.1 セン 超

え 吹付 石綿等 いう 使用

状況

換気設備 作動 状況

換気 妨 物品 置 状況

一時間準耐火基準 適合 準耐火構造 床 耐火構造 床又 準耐火構造 床

防火区画 構成 床 限

居室 地 通 主 廊 階段 通路

設置さ 防火設備 戸 設置 状況

区画 対応 防火設備 設置 状況 躯体等

第1「8条 5各項 規定 建築物 壁

室内 面 部

防火設備 閉鎖 障害 照 明器 具 懸垂 物等 状 況

照明器具 懸垂物等 落 防 対策 状況

室内 面 部 劣化及び損傷 状況

部材 劣化及び損傷 状況

給水管 配電管 管又 風道 区画貫通部 充

填等 処理 状況

室内 面 部 維持保全 状況

防火扉 開 方向

特定天井 天井材 劣化及び損傷 状況

昭和48 建設省告示第「56」 第 第一 規定 基準 適合 状況

第11「条第10項 規定 外壁等及び同条第11項 規定 防火設備 処置 状況

第11「条第10項 規定 外壁等及び同条第11項 規定 防火設備 劣化及び損傷 状況

木造 床躯体 劣化及び損傷 状況

第1「8条 5各項 規定 建築物 天 井 室内 面 部

特定天井

第114条 規定 界壁 間 壁及び隔壁 状況 一時間準耐火基準 適合 準耐火構造

壁 耐火構造 壁又 準耐火構造 壁 防火区画 構成 壁等 限

第114条 規定 界壁 間 壁及び 隔壁

壁 室 内 面

部 防 火 区 画

防火区画 外周部

鉄骨造 壁 室内 面 部 躯体 劣化及び損傷

状況

木造 壁 室内 面 部 躯体 劣化及び損傷

状況

鉄骨 耐火被覆 劣化及び損傷 状況 準耐火性能等 確保 状況

補強コンク ック造 壁 室内 面 部

躯体 劣化及び損傷 状況 竪穴区

面積区 異種用途区

5

(1) _{○ 1}

(2) _{○ 1}

(3) _{○ 1}

(4) _{○ 1}

(5) _{○ 1}

(6)

(7) _{○ 1}

(8) _{○ 1}

(9) _{○ 1}

(10) _{○ 1}

(11) _{○ 1}

(12) _{○ 1}

(13) _{○ ○ 1}

(14) _{○ 1}

(15) _{○ 1}

(16)

(17) _{○ 1}

(18) _{○ 1}

(19)

(20)

(21) (22) (23)

(24) _{○ 2}

(25) _{○ 2}

(26)

(27) _{○ 2}

(28) _{○ 2}

(29) _{○ 2}

(30) _{○ 2}

(31) _{○ 2}

(32) (33) (34) (35) (36) (37)

(38) _{○ 2}

(39) _{○ 2}

(40) _{○ 2}

6 (1) (2) (3)

(4)

(5) _{○ 2}

(6) (7) (8) (9)

番 改善 予

定

2-(11) (H30/11)

4-(1) _－

5-(13) －

5-(14) 段 箱 除 (H30/10)

外壁 材等 外壁全面打診等 調査未実施 外壁全面打診等 調査 要 竪穴区画 状況 分V竪穴区画 成立 い い 既存不適格

階段手 設置状況 階段 手 設置さ い い 既存不適格

特記事項 特 殊

構 造 等 そ の 他

階 段

調査項目 指摘 具体的内容等 改善 具体的内容等

排煙設備

物品 置状況 階段 段 箱 置 い

設 備 等

屋内 設 避難階段

非常用 照明装置 作動 状況

照明 妨 物品 置 状況

階段室 構造 状況

付室等 外気 向 開 窓 状況

非常用 タ 作動 状況

非常用 進入口等 設置 状況 非常用 進入口等 維持保全 状況

129条 13 3第3項 規定 乗降 ビ ( 単 乗 降 ビ いう ) 構 造及 び面 積 確保 状 況

昇降路又 乗降 ビ 。 乗降 ビ 等 い う ) 排煙設備 設置 状況

乗降 ビ 等 排煙設備 作動 状況 非常用 進入口等

排煙設備 設置 状況 排煙設備 作動 状況 排煙口 維持保全 状況 避 難 施 設 等

避難器具 操作性 確保 状況 直通階段 設置 状況 物品 置 状況 幅 確保 状況

排 煙 設 備 等

幅 確保 状況

避雷設備

建築物 設 煙突

付室等 排煙設備 作動 状況

防煙区画 設置 状況 防煙壁 劣化及び損傷 状況

動式防煙壁 作動 状況 防煙壁

物品 置 状況

非常用 照明装置

膜構造建築物 膜体 付部材等

煙 突

特別避難階段

開 性 確保 状況

屋外 設 避難階段

物品 置 状況

乗降 ビ 等 外気 向 開 窓

状況

非常用 照明装置 設置 状況

第1」8条第 項第一 掲 煙突

非常用 タ

第123条 第3項第 一 規 定 コ ニ ( 単 コ ニ い う )又 付 室( 単 付 室 いう ) 構造及び面積 確保 状況

付帯金物 劣化及び損傷 状況 膜張力及びケ 張力 状況 免震構造建築物 免震層及び免震装置

付帯金物 劣化及び損傷 状況 煙突本体 劣化及び損傷 状況 避雷針 避雷導線等 劣化及び損傷 状況 煙突本体及び建築物 接合部 劣化及び損傷 状況 膜体及び 付部材 劣化及び損傷 状況

部構造 動 状況

免震装置 劣化及び損傷 状況 免震装置 視状態 あ 場合 限

屋内 階段 間 防火区画 確保 状況

階段室又 付室( 付室等 い う ) 排煙 設備 設置 状況

階段各部 劣化及び損傷 状況

避難 効 コニ

物品 置 状況 屋 広場 確保 状況

避難 効 コニ 確保 状況 手 等 劣化及び損傷 状況

手 設置 状況 物品 置 状況 出入口 確保 状況

階段

第1「0条第 項 規定 通路

物品 置 状況 出入口

廊

屋 広場

第1「0条第 項 規定 通路 確保 状況

11

25

23

24

25

当 調査 関 調査者

調査者 調査 表 調査者欄 記入 く い 調査者番

記入 要 調査者 時 他 調査者 氏 記入 調査者番

特 番 や記 記入 く い 調査 目 担当調査

者番 記入 く い

調査 目

当 い調査 目 あ 時 斜線 引く 当 目 番 担当

調査者番 消線 抹消 く い

調査結果 欄 当 目 あ 場合 ｢指摘 要是 既 適格

い ○ 入 く い ※既 適格 ○ 入 時 要是

欄 必 ○ 入 く い

特記

調査 結果 要是 指摘 既 適格 場合 含 あ 場合 必 記入 く い 指摘 無い場合 特記 べ あ ば記入 く い

番 目 番 入 く い

調査 目 当 調査 目番 応 内容 記入 く い 簡略 可 指摘 具体的内容等 指摘又 特記 べ 具体的内容 記入

く い

改善策 具体的内容等 改善策 明 い 場合 内容

記入 く い

改善 予 改善予 明 い 場合 当 予

ア ロ 福岡

ア ロ 福岡

付近見

宅地

等

く

い

例

ア ロ 福岡

関

面

付近見

配置

面

及

根伏

添付

く

い

※

付近見

13

2-(11)

全面打診調査 実施

外壁 全面打診等 調査 要

外壁全面打診 実施 場合記入

4-(1)

ＥＶ竪穴区 改修

各階 面 指摘内容 記入 (※既 適格 記入)

配置

敷地 形状

周辺道路 巾員記入 園 河 空地等 隣地 関 明記 く い 建築物 配置概要 境界 ア 寸法 記入

面

及

根伏

• 1階 面 小規模 記 配置 兼用 構い

• 各階 面 2階 基準階 あ ば省略

• 根伏

調査結果表

中

当

番

内容

記入く

い

記載例

調査結果

添 様式

配置

面 及

根伏

記載

記

記入

添付

く

い

※調査結果 Ａ サイ 刷 Ａ サイ 折 添付く い

※調査結果 添付 配置 面 等 記載 べ 記入 添付 構い

各 面 面 称

記入く い

○階 面 等

5-(14)

4階階段 物品 置

5-(13)

別添 様式 Ａ

関係写真

部位 番 調査項目 調査結果

2- 11 外装 材タイ 石貼 等 タ 等 劣

化損傷 状況

要是

写真貼付

特記 項

3階 4階 外壁タイ 浮 あ

部位 番 調査項目 調査結果

5- 14 物品 置状況 要是

写真貼付

特記 項

3～4階 階段 ﾀ ﾎ ｰﾙ 置 い

注意

書類 調査 結果 要是 さ 項目 う 既存不適格 い項目 い 作成 さい 既存

不適格 及び 指摘 項目 い 特記 項 あ 必要 応 作成 さい 要是 項目

い場合 書類 省略 構い せ

記入欄 不足 場合 枠 拡大 行 追加 記入 別紙 必要 項 記入 添え さい

部位 欄 番 調査項目 別記様式 番 調査項目 対応 記入 さい

調査結果 欄 調査 結果 要是 指摘 あ 場合 要是 チ ック ックス マ ク 入 外

場合 特記 項 あ 場合 チ ック ックス マ ク 入 さい

写真 当該部位 外観 状況 確認 う 撮影 添付 さい

既

適格

外

指摘

写真

必要

15

関

写真

記入例

□要是 ッ

調査結果表 表 調

査 目 記入 く い

調査結果表

当 番 記入

い

1 0 1 F 4 5 6 7 0

第 十 様 式 第 五 条 第 六 条 第 十 一 条 四 関 係 ) ( A 4 )

期 調 査 報 告 概 要 書 ( 第 一 面

調 査 等 概 要

1 ． 所 者

イ ． 氏 名 フ リ ガ

ロ ． 氏 名

ハ ． 郵 便 番 号

． 住 所

2 ． 管 理 者

イ ． 氏 名 フ リ ガ

ロ ． 氏 名

ハ ． 郵 便 番 号

． 住 所

3 ． 調 査 者

代 表 と 調 査 者

イ ． 資 格

建 築 士 登 録 第 号

特 定 建 築 物 調 査 員 第 号

ロ ． 氏 名 フ リ ガ

ハ ． 氏 名

． 勤 先

建 築 士 務 所 知 登 録 第 号

ホ ． 郵 便 番 号

ヘ ． 所 地

ト ． 電 番 号

そ 他 調 査 者

イ ． 資 格

建 築 士 登 録 第 号

特 定 建 築 物 調 査 員 第 号

ロ ． 氏 名 フ リ ガ

ハ ． 氏 名

． 勤 先

建 築 士 務 所 知 登 録 第 号

ホ ． 郵 便 番 号

ヘ ． 所 地

ト ． 電 番 号

4 ． 報 告 対 象 建 築 物

イ ． 所 地

ロ ． 名 称 フ リ ガ

ハ ． 名 称

． 用 途

5 ． 調 査 よ 指 摘 概 要

イ ． 指 摘 内 容 ✓要 是 指 摘 あ 既 存 不 適 格 指 摘 し

ロ ． 指 摘 概 要

ハ ． 改 善 予 定 無 ✓ 成 改 善 予 定 無

． そ 他 特 記 項

6 ． 調 査 及 び 検 査 状 況

イ ． 今 回 調 査 成 日 実 施

ロ ． 前 回 調 査 ✓実 施 成 日 報 告 未 実 施

ハ ． 建 築 設 備 検 査 実 施 成 日 報 告 ✓未 実 施

． 昇 降 機 等 検 査 ✓実 施 成 日 報 告 未 実 施

ホ ． 防 火 設 備 検 査 実 施 成 日 報 告 ✓未 実 施

7 ． 建 築 物 等 係 不 具 合 等 状 況

イ ． 不 具 合 等 ✓無

ロ ． 不 具 合 等 記 録 無

ハ ． 不 具 合 等 概 要

． 改 善 状 況 実 施 済 改 善 予 定 成 改 善 予 定

予 定 し 理 由 ：

務

在

99987

イ ロ

中 郎

810-0001

1-888888

級 福岡県

810-0001

務

在

整 理 番 号

812-0011

20 27 8 20

30

在

㈱日 総合調査 検査

10 ン ョン

092-711-9999

福岡市中央区天神 山形

糟 郡 免 免

共 宅

福岡市博多区博多駅前 目 番

級

30 7

外壁全面打診 実施 外壁全面打診等 調査 要

建設大臣

藤 孝

福岡糟 ン ョン

Ａ

サ

㈱日 総合調査 検査

EV竪穴区 階段手摺

階階段 物品 置

福岡糟 ン ョン管理組合 理 長 山 茂 共 所

ン ョ イ イ ョ ロ

福岡管理企業株式会社 表 締役 鈴木 次郎

811-2202

福岡市中央区天神 山形

092-711-9999

21

ン ョン ン アイ ョ

糟 郡 免 免

30 5

概要書

記入例

電 番 等 個人情報

記載 い く い

※概要書 閲覧 供

期調査報告概要書 期調査

17

( 第 面 建 築 物 及 び そ 敷 地 関 す 項

1 ． 敷 地 位 置

イ ． 防 火 地 域 等 防 火 地 域 ✓準 防 火 地 域

そ 他 法 第2 2 条 区 域 指 定 し

ロ ． 用 途 地 域

2 ． 建 築 物 及 び そ 敷 地 概 要

イ ． 構 造 ✓鉄 筋 コ ン ク リ ト 造 鉄 骨 鉄 筋 コ ン ク リ ト 造

鉄 骨 造 そ 他

ロ ． 階 数 地 階 地 階

ハ ． 敷 地 面 積 ㎡

． 建 築 面 積 ㎡

ホ ． 延 べ 面 積 ㎡

3 ． 階 別 用 途 別 床 面 積 用 途 床 面 積

イ ． 階 別 用 途 別 階 ㎡

㎡

階 ㎡

㎡

階 ㎡

㎡

階 ㎡

㎡

階 ㎡

㎡ ㎡

ロ ． 用 別 ㎡

㎡ ㎡ 4 ． 性 能 検 証 法 等 適 用 耐 火 性 能 検 証 法 防 火 区 画 検 証 法

階 避 難 安 全 検 証 法 階 全 館 避 難 安 全 検 証 法 そ 他

5 ． 増 築 改 築 用 途 変 更 等 経 過

日 概 要 日 概 要 日 概 要 日 概 要 6 ． 関 連 図 書 整 備 状 況

イ ． 確 認 要 し た 図 書 ✓ ✓各 階 面 図 あ 無

ロ ． 確 認 済 証 ✓ 無

交 付 番 号 日 第 号

交 付 者 ✓建 築 主 指 定 確 認 検 査 機 関 ハ ． 完 了 検 査 要 し た 図 書 ✓ 無

． 検 査 済 証 ✓ 無

交 付 番 号 日 第 号

交 付 者 ✓建 築 主 指 定 確 認 検 査 機 関 ホ ． 維 持 保 全 関 す 準 則 又 計 画 ✓無

ヘ ． 前 回 調 査 関 す 書 類 写 し ✓ 無 対 象 外 7 ． 備 考

×

20

250.14 合 計

成

共 宅

共 宅

～

1

10

2 4 H 建第

H 建第

4

成 3

共 宅

EV機械室 駐車場

途

昭和 成 昭和 成

825.00 PH

駐車場 250.14

99.85 7

昭和 成 昭和 成

50.00

1,233.49 974.85

共 宅

8.50 7

8.50 335.15

1,233.49 245.05

EV機械室

報告書

調査結果表 関係写真 付近見 配置 面 屋根伏

※ 箇所 ッチ ス ※ 部 持 さい

( 部 控え 付スタン 押印 返 )

概要書

※ 箇所 ッチ ス

※控え 不要 方 部 提出 構い せ

報告書

次回調査時

必 保管

い く

い

報告書

綴 方

成

日

報告様式

変更

当 ン

新

報告

様式

ンロ

い

様式

ンロ

場合

期報告書

期報告概要書

ン

版

使用

願い

※

様式

入力

簡略

う工夫

い

訂

差 替え

防

活用

く

い

付近見 根伏 添